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Bei einer Patientin mit therapierefraktärer CLLwurden in einem Aufenthalt sowohl Apherese- als auch gepoolte TK appliziert. Der MDK stellt nunmehr die Indikation zur Applikation und somit die Abrechnung des ZE 84.03 infrage. Im Widerspruch habe ich dies mit der zu erwartenden Massentransfusion und konsekutiv erhöhten Gefahr der Antikörperbildung begründet. | Bei einer Patientin mit therapierefraktärer CLLwurden in einem Aufenthalt sowohl Apherese- als auch gepoolte TK appliziert. Der MDK stellt nunmehr die Indikation zur Applikation und somit die Abrechnung des ZE 84.03 infrage. Im Widerspruch habe ich dies mit der zu erwartenden Massentransfusion und konsekutiv erhöhten Gefahr der Antikörperbildung begründet. | ||
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| − | + | Nach [http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275.html SGB V § 275] - Begutachtung und Beratung besteht die Aufgabe des MDK darin, "in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, ... | |
| − | + | (die) Erbringung von Leistungen, insbesondere ... '''Voraussetzungen, Art und Umfang''' der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" zu prüfen. Dabei sind "die Ärzte des Medizinischen Dienstes ... bei der Wahrnehmung. ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen." | |
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| − | + | Nach [http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__12.html SGB V § 12] - Wirtschaftlichkeitsgebot müssen "die Leistungen ... ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen." | |
| − | + | Dabei müssen nach [http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html SGB V § 2] - Leistungen "die Qualität und Wirksamkeit der Leistungen ... dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt ... berücksichtigen." | |
| − | + | Daraus ergibt sich, dass der MDK berechtigt ist, Therapieansätze unter den genannten Aspekten zu hinterfragen. Bezogen auf die Thrombozytenkonzentrate rechtfertigt die Indikationsstellung im angegebenen Fall die Behandlung mit Apherespräparaten und deren Abrechnung. | |
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Aktuelle Version vom 22. August 2013, 13:25 Uhr
1. Problembeschreibung:
Bei einer Patientin mit therapierefraktärer CLLwurden in einem Aufenthalt sowohl Apherese- als auch gepoolte TK appliziert. Der MDK stellt nunmehr die Indikation zur Applikation und somit die Abrechnung des ZE 84.03 infrage. Im Widerspruch habe ich dies mit der zu erwartenden Massentransfusion und konsekutiv erhöhten Gefahr der Antikörperbildung begründet.
2. Frage:
Ist der MDK berechtigt Therapieansätze im Nachgang zu hinterfragen? (Wenn es anerkannte Behandlungsformen sind?)
3. ggf. Lösungsansatz:
4. ICD / OPS / DKR / Gesetze:
Antwort
Nach SGB V § 275 - Begutachtung und Beratung besteht die Aufgabe des MDK darin, "in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, ... (die) Erbringung von Leistungen, insbesondere ... Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" zu prüfen. Dabei sind "die Ärzte des Medizinischen Dienstes ... bei der Wahrnehmung. ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen."
Nach SGB V § 12 - Wirtschaftlichkeitsgebot müssen "die Leistungen ... ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen."
Dabei müssen nach SGB V § 2 - Leistungen "die Qualität und Wirksamkeit der Leistungen ... dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt ... berücksichtigen."
Daraus ergibt sich, dass der MDK berechtigt ist, Therapieansätze unter den genannten Aspekten zu hinterfragen. Bezogen auf die Thrombozytenkonzentrate rechtfertigt die Indikationsstellung im angegebenen Fall die Behandlung mit Apherespräparaten und deren Abrechnung.
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