DKR D003l: Unterschied zwischen den Versionen

Beispiel 1

Ein Patient wird für die Nebendiagnosen koronare Herzkrankheit, arterieller Hypertonus und Herzinsuffizienz mit einem Betablocker behandelt.

Kommentar:

Das in der Version 2010 neu aufgenommene Beispiel 1 mit dem vorangehenden Text stellt klar, dass in Fällen, in denen die Durchführung einer Maßnahme mehreren Krankheiten zugeordnet werden kann, auch die Kodierung mehrerer Diagnosen möglich ist. In dem Beispiel wird dargestellt, dass auch dann mehrere Diagnosen kodiert werden könne, wenn nur einer der aufgelisteten Faktoren für diese Nebendiagnose erbracht wird und das Patientenmanagement beeinflusst (im Beispiel ein Medikament für verschiedene Krankheiten). Voraussetzung ist natürlich, dass die Krankheitsbilder bei dem Patienten vorliegen.

Ab 2013 wurde in dem zu Beispiel 1 vorangehenden Text die zusätzliche Klarstellung ergänzt, dass dies auch für die Fälle gilt, bei denen eine Maßnahme mehreren Krankheiten zugeordnet werden kann, von denen eine Hauptdiagnose ist.

Wäre in Beispiel 1 die koronare Herzkrankheit Hauptdiagnose, können arterieller Hypertonus und Herzinsuffizienz aufgrund der Betablockergabe ebenfalls als Nebendiagnosen kodiert werden.

Beispiel 2

Eine Patientin wird zur Behandlung einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) stationär aufgenommen. In der Anamnese gibt sie eine Knieoperation vor 10 Jahren wegen eines Außenmeniskusschadens an. Danach war sie beschwerdefrei. Eine bekannte koronare Herzkrankheit wird medikamentös weiterbehandelt. Die sonografische Untersuchung der abdominellen Lymphknoten zeigt auch ein bekanntes Uterusmyom, das keine weitere Diagnostik und Behandlung erfordert. Während des stationären Aufenthaltes kommt es zu einer depressiven Reaktion mit Therapie durch Antidepressiva. Wegen anhaltender Lumbalgien wird die Patientin krankengymnastisch betreut.

Die Nebendiagnosen erfüllen die obige Definition (Ressourcenverbrauch) und sind deshalb zu dokumentieren.
Die sonstigen Diagnosen (Uterus myomatosus, Z.n. OP nach Außenmeniskusschaden) erfüllen diese Definition nicht und werden deshalb für das DRG-System nicht dokumentiert. Sie sind jedoch für die medizinische Dokumentation und die ärztliche Kommunikation von Bedeutung.

Beispiel 3

Ein Patient, der wegen einer Pneumonie stationär aufgenommen wird, hat zusätzlich einen Diabetes mellitus. Das Pflegepersonal prüft täglich den Blutzucker, und der Patient bekommt eine Diabetes-Diät.

Beispiel 4

Ein 60 Jahre alter Patient mit Varikose wird zur Behandlung von Ulzera am Unterschenkel aufgenommen. Aufgrund einer früheren Unterschenkelamputation benötigt der Patient zusätzliche Unterstützung durch das Pflegepersonal.

Beispiel 5

Eine adipöse, ältere Patientin wird wegen Cholezystolithiasis zur Cholezystektomie aufgenommen. Postoperativ erleidet sie eine Lungenembolie.

Kommentar:

Zur Verschlüsselung von Nebendiagnosen kommt es immer wieder zu Diskussionen über die Höhe des Aufwandes, der eine Kodierung rechtfertigt. In der vorliegenden Kodierrichtlinie ist geregelt, dass das Patientenmanagement durch irgendeinen der folgenden Faktoren beeinflusst werden muss:

therapeutische Maßnahmen

diagnostische Maßnahmen

erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand.

Die Kodierer sollten zwar die mögliche Angleichung der Kostendifferenz zwischen kaum aufwändiger Behandlung und sehr aufwändiger Behandlung durch die zu häufige Kodierung einer Nebendiagnose berücksichtigen. Langfristige Folge ist sonst eine "Entwertung" der Nebendiagnosen als Kostentrenner im G-DRG-System. Untere Schwellenwerte für den Aufwand zur Kodierung einer Nebendiagnose sind jedoch nicht definiert. Es gibt im G-DRG-System eine quantitative Definition oder Vorgaben zur Höhe des Ressourcenaufwandes. Sobald ein Aufwand von größer als 0 bezüglich Therapie, Diagnostik oder Betreuung/Pflege/Überwachung erkennbar ist und keine andere Kodierrichtlinie dem entgegen steht, rechtfertig dieser prinzipiell die Verschlüsselung der Nebendiagnose.

Probleme bereiten in diesem Zusammenhang gelegentlich die Fragen, ob das Absetzen eines Medikamentes oder differezialdiagnostische ärztliche Überlegungen die Nebendiagnosendefinition erfüllen. Hierbei ist zu differenzieren, ob irgendeiner der aufgelisteten Faktoren das Patientmanagement beeinflusst hat, oder ob lediglich Überlegungen dazu stattgefunden haben, die zu den originären ärztlichen Aufgaben gehören. Beispiele:

Eine häusliche Medikation wird nach der stationären Aufnahme fortgeführt und erst danach abgesetzt. Es hat eine therapeutische Maßnahme stattgefunden.

Eine häusliche Medikation wird bereits während der Aufnahmeuntersuchung abgesetzt und während des stationären Aufenthaltes erst gar nicht gegeben. Es hat keine therapeutische Maßnahme stattgefunden. Die entsprechende Diagnose wird nicht kodiert.

Eine Patientin mit anamnestisch bekanntem Mammakarzinom wird wegen Herzinsuffizienz stationär behandelt. Bei der Röntgenuntersuchung des Thorax zeigt sich neben pulmonalen Stauungszeichen eine Lungenmetastase. Die Patientin wird in einer Tumorkonferenz vorgestellt, ohne dass eine weiterführende Diagnostik oder Therapie während desselben stationären Aufenthaltes erfolgt. Die Nebendiagnosendefinition ist nicht erfüllt. Die Lungenmetastase wird nicht kodiert.

Beispiel 6

Ein Patient wird zur Behandlung einer fortgeschrittenen alkoholischen Leberzirrhose stationär aufgenommen. Es besteht ein ausgeprägter Aszites, der Auswirkungen u. a. auf die Atmung sowie auf die Nierenfunktion hat. Er wird u. a. mittels Entlastungspunktionen behandelt.

Kommentar:

Ab 2010 unterliegen Symptome für ihre Kodierung nur noch der Nebendiagnosendefinition und und sind entsprechend deren Voraussetzungen zu kodieren. Die bis zu diesem Zeitpunkt gültige Regelung, dass es sich bei einem Symptom um ein eigenständiges wichtiges Problem handeln muss, ist ab 2010 entfallen. Diese inhaltliche Änderung löst nicht das Problem der medizinischen Definition, also welche ICD-Kodes Symptome abbilden, aber sie vereinfacht die Kodierung. Ein Konfliktpotenzial wurde beseitigt und Diskussionen sind überflüssig, ob ein Symptom mit der zugrunde liegenden Krankheit vergesellschaftet ist oder ein eigenständiges Problem darstellt. Es ist damit nicht beabsichtigt, den Dokumentationsaufwand zu erhöhen und jedes Symptom wie z.B. Kopfschmerzen bei Migräne oder Fieber bei Sepsis obligat zu verschlüsseln, auch wenn dafür keine einschränkende Festlegung getroffen wurde.

Beispiel 7

Ein Patient wird wegen einer Pneumonie stationär aufgenommen. Im Labortest wird eine leicht erhöhte Gamma-GT, die ausschließlich kontrolliert wird und keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen nach sich zieht, gefunden.

Anmerkung: Die erhöhte Gamma-GT erfüllt nicht die Definition einer Nebendiagnose und wird deshalb für das DRG-System nicht dokumentiert. Sie ist jedoch für die medizinische Dokumentation und die ärztliche Kommunikation von Bedeutung.

Kommentar:

In diesem Abschnitt kann eine sprachliche Ungenauigkeit zu Missverständnissen führen. Es ist hier klargestellt, dass abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde nicht kodiert werden, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik. Zur nähreren Erläuterung ist dazu in Klammer aufgeführt, dass nicht allein die Kontrolle der abnormen Werte ausreicht. Der Begriff Werte bezieht sich dabei auf Beispiel 7, in dem die alleinige Kontrolle der erhöhten Gamma-GT beschrieben ist. Daraus kann nicht abgeleitet werden, dass damit nur Kontrollen von Laborwerten gemeint sind. In Zusammenhang mit dem voranstehenden Satz bezieht sich die Erläuterung in der Klammer auf die Kontrolle der abnormen Labor-, Röntgen-, Pathologie- und anderer diagnostischer Befunde.