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Die Krankenkassen fordern sich dann den Sachkostennachweiß an und wollen dann die Sachkosten für den medikamentenfreisetzenden Ballon nicht übernehmen. Da es sich aus deren Sicht um eine NUB nach §135 SGB V handelt. | Die Krankenkassen fordern sich dann den Sachkostennachweiß an und wollen dann die Sachkosten für den medikamentenfreisetzenden Ballon nicht übernehmen. Da es sich aus deren Sicht um eine NUB nach §135 SGB V handelt. | ||
Version vom 23. Mai 2024, 13:50 Uhr
1. Thema: AOP Abrechnung von medikamentenfreisetzenden Ballons
Anfrage vom: 23.01.2024
Stand:
2. Problembeschreibung:
Hintergrund: Abrechnung einer interventionellen Angiographie über folgende OPS: 3-607; 8-836.0s;8-83b.ba; 8-83b.c6; Mit ICD: I70.22
Die Krankenkassen fordern sich dann den Sachkostennachweiß an und wollen dann die Sachkosten für den medikamentenfreisetzenden Ballon nicht übernehmen. Da es sich aus deren Sicht um eine NUB nach §135 SGB V handelt.
Wortlaut:“ Bei der Verwendung der medikamentenbeschichteten Ballonkatheter Admiral 5F handelt sich um eine Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Diese gehört nicht zum Leistungskatalog der GKV und unterliegt nach §135 Abs 1. SGB V dem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt. Es erfolgt keine gesonderte Vergütung. Rechnung bitte korrigieren. Danke.“
3. Frage:
Wer legt fest, dass es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handelt? Das Grundverfahren der PTA ist nicht neu und auch die DEB werden seit Jahren eingesetzt.
4. ggf. Lösungsansatz:
5. ICD / OPS / DKR / Gesetze:
Da mit AOP Katalog 2024 auch die Ein-Stent-Implantation coronar in den AOP Katalog aufgenommen wurde, sind dort ähnliche Probleme zu erwarten.
Antwort
Die Einstufung als Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) wird vom InEK für die stationäre Versorgung vorgenommen.
In der ambulanten Versorgung gilt nach § 135 Abs. 1 SGB V das sogenannte Verbot mit Erlaubnisvorbehalt. Danach dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung nur erbracht werden, wenn der G-BA ihren diagnostischen oder therapeutischen Nutzen sowie die medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit ausdrücklich anerkannt hat. Demnach sind neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, welche vom G-BA nicht positiv empfohlen worden sind, in der Regelversorgung nicht erstattungsfähig.
(Stand: 29.04.2024)
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