Anfrage 0088
1. Anfrage vom: 18.02.2014
Stand: 28.04.2014
2. Problembeschreibung:
Stationäre notfallmäßige Aufnahme aufgrund eines hochfieberhaften Infektes unter Leukopenie <1000/µl mit zunehmenden Schmerzen im Bereich der ehemaligen Easyflow-Drainagestelle im rechten Mittelbauch. Hier zeigte sich eine Rötung, Schwellung und Induration. Es wurden Temperaturen bis 39°C beobachtet und eine antibiotische Therapie begonnen. Ursächlich zeigte sich ein Rezidivabszess. Es erfolgte unmittelbar die Abszessspaltung mit mikrobiologischem Nachweis von Klebsiella pneumoniae, Streptococcus mitis und Candida albicans. Nach Allgemeinzustandsstabilisierung des Patienten erfolgte das Wunddebridement in Form einer spindelförmigen Hautinzision unter Mitnahme des Fistelganges, welcher bis in die Bauchdecke verfolgt werden konnte. Es wurde ein ausgiebiges Débridement inklusive der Fascie und auch des Bauchdeckenmuskels durchgeführt, welcher ebenfalls exzidiert wurde. Später erfolgte die Anlage eines VAC-Pumpenverbandes. Das Hautexzisat (3x1,5x1,1cm) wurde histologisch aufgearbeitet und ergab folgenden Befund: Hautweichgewebe mit knotiger Narbengewebsentwicklung in der Umgebung von Fettgewebsnekrosen sowie unspezifischer, chronisch granulierender, fokal auch abszedierender Entzündung mit älteren Blutungsresiduen.
3. Frage:
Ist als Hauptdiagnose L02.2 Hautabszess Furunkel und Karbunkel am Rumpf oder M60.08 Infektiöse Myositis: Sonstige zu wählen?
4. ggf. Lösungsansatz:
5. ICD / OPS / DKR / Gesetze:
Antwort
Die Histologie beschreibt keine Muskelnekrosen etc., es wird nur von einem "Hautexzisat", "Hautweichgewebe" und "Fettgewebsnekrosen" gesprochen. Daher erscheint mit den gegebenen Informationen die L02.2 die geeignetste HD zu sein. Der Begriff "Bauchdeckenabszess" ist im systematischen und im alphabetischen Verzeichnis der ICD dem Kode L02.2 zugeordnet.
Für eine umfassende Analyse zur Festlegung der korrekten Hauptdiagnose fehlen jedoch weitere relevante Angaben:
Lagen neben Fieber und Leukopenie weitere Merkmale eines SIRS vor?
Wo endet der exzidierte Fistelgang?
Welcher Abszess wurde primär behandelt, wenn jetzt von einem Rezidivabszess die Rede ist?
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