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* die Klärung von Diskrepanzen zwischen Untersuchungsbefunden und klinischer Dokumentation. | * die Klärung von Diskrepanzen zwischen Untersuchungsbefunden und klinischer Dokumentation. | ||
Version vom 27. Januar 2013, 12:07 Uhr
D001a Allgemeine Kodierrichtlinien
Die Auflistung der Diagnosen bzw. Prozeduren liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes. Obwohl Untersuchungsbefunde entscheidende Punkte im Kodierungsprozess sind, gibt es einige Krankheiten, die nicht immer durch Untersuchungsbefunde bestätigt werden. Zum Beispiel wird Morbus Crohn nicht immer durch eine Biopsie bestätigt.
Der behandelnde Arzt ist verantwortlich für
- die Bestätigung von Diagnosen, die verzeichnet sind, bei denen sich aber kein unterstützender Nachweis in der Krankenakte findet,
und
- die Klärung von Diskrepanzen zwischen Untersuchungsbefunden und klinischer Dokumentation.
Die Bedeutung einer konsistenten, vollständigen Dokumentation in der Krankenakte kann nicht häufig genug betont werden. Ohne diese Art der Dokumentation ist die Anwendung aller Kodierrichtlinien eine schwierige, wenn nicht unmögliche Aufgabe.
