DKR D003l
D003l Nebendiagnosen
Die Nebendiagnose ist definiert als:
„Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt."
Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
• therapeutische Maßnahmen
• diagnostische Maßnahmen
• erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand
Bei Patienten, bei denen einer dieser erbrachten Faktoren auf mehrere Diagnosen (entweder Hauptdiagnose und Nebendiagnose(n) oder mehrere Nebendiagnosen) ausgerichtet ist, können alle betroffenen Diagnosen kodiert werden. Somit ist es unerheblich, ob die therapeutische(n)/diagnostische(n) Maßnahme(n) bzw. der erhöhte Betreuungs-, Pflege- und/oder Über¬wachungsaufwand auch in Bezug auf die Hauptdiagnose geboten waren.
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Beispiel 1 Ein Patient wird für die Nebendiagnosen koronare Herzkrankheit, arterieller Hypertonus und Herzinsuffizienz mit einem Betablocker behandelt.
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Krankheiten, die z.B. durch den Anästhesisten während der präoperativen Beurteilung dokumentiert wurden, werden nur kodiert, wenn sie den oben genannten Kriterien entsprechen. Sofern eine Begleitkrankheit das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur beeinflusst, wird diese Krankheit als Nebendiagnose kodiert. Anamnestische Diagnosen, die das Patientenmanagement gemäß obiger Definition nicht beein¬flusst haben, wie z.B. eine ausgeheilte Pneumonie vor 6 Monaten oder ein abgeheiltes Ulkus, werden nicht kodiert.
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Beispiel 2
Die Nebendiagnosen erfüllen die obige Definition (Ressourcenverbrauch) und sind deshalb zu dokumentieren. |
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Beispiel 3
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Beispiel 4 Ein 60 Jahre alter Patient mit Varikose wird zur Behandlung von Ulzera am Unterschenkel aufgenommen. Aufgrund einer früheren Unterschenkelamputation benötigt der Patient zusätzliche Unterstützung durch das Pflegepersonal.
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Beispiel 5 Eine adipöse, ältere Patientin wird wegen Cholezystolithiasis zur Cholezystektomie aufgenommen. Postoperativ erleidet sie eine Lungenembolie.
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Kommentar: Zur Verschlüsselung von Nebendiagnosen kommt es immer wieder zu Diskussionen über die Höhe des Aufwandes, der eine Kodierung rechtfertigt. In der vorliegenden Kodierrichtlinie ist geregelt, dass das Patientenmanagement durch irgendeinen der folgenden Faktoren beeinflusst werden muss: therapeutische Maßnahmen diagnostische Maßnahmen erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Die Kodierer sollten zwar die mögliche Angleichung der Kostendifferenz zwischen kaum aufwändiger Behandlung und sehr aufwändiger Behandlung durch die zu häufige Kodierung einer Nebendiagnose berücksichtigen. Langfristige Folge ist sonst eine "Entwertung" der Nebendiagnosen als Kostentrenner im G-DRG-System. Untere Schwellenwerte für den Aufwand zur Kodierung einer Nebendiagnose sind jedoch nicht definiert. Es gibt im G-DRG-System eine quantitative Definition oder Vorgaben zur Höhe des Ressourcenaufwandes. Sobald ein Aufwand von größer als 0 bezüglich Therapie, Diagnostik oder Betreuung/Pflege/Überwachung erkennbar ist und keine andere Kodierrichtlinie dem entgegen steht, rechtfertig dieser prinzipiell die Verschlüsselung der Nebendiagnose. Probleme bereiten in diesem Zusammenhang gelegentlich die Fragen, ob das Absetzen eines Medikamentes oder differezialdiagnostische ärztliche Überlegungen die Nebendiagnosendefinition erfüllen. Hierbei ist zu differenzieren, ob irgendeiner der aufgelisteten Faktoren das Patientmanagement beeinflusst hat, oder ob lediglich Überlegungen dazu stattgefunden haben, die zu den originären ärztlichen Aufgaben gehören. Beispiele: Eine häusliche Medikation wird nach der stationären Aufnahme fortgeführt und erst danach abgesetzt. Es hat eine therapeutische Maßnahme stattgefunden. Eine häusliche Medikation wird bereits während der Aufnahmeuntersuchung abgesetzt und während des stationären Aufenthaltes erst gar nicht gegeben. Es hat keine therapeutische Maßnahme stattgefunden. Die entsprechende Diagnose wird nicht kodiert. Eine Patientin mit anamnestisch bekanntem Mammakarzinom wird wegen Herzinsuffizienz stationär behandelt. Bei der Röntgenuntersuchung des Thorax zeigt sich neben pulmonalen Stauungszeichen eine Lungenmetastase. Die Patientin wird in einer Tumorkonferenz vorgestellt, ohne dass eine weiterführende Diagnostik oder Therapie während desselben stationären Aufenthaltes erfolgt. Die Nebendiagnosendefinition ist nicht erfüllt. Die Lungenmetastase wird nicht kodiert. |
Symptome als Nebendiagnose
Für Symptome gelten die Regelungen zur Kodierung von Nebendiagnosen entsprechend.
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Beispiel 6 Ein Patient wird zur Behandlung einer fortgeschrittenen alkoholischen Leberzirrhose stationär aufgenommen. Es besteht ein ausgeprägter Aszites, der Auswirkungen u. a. auf die Atmung sowie auf die Nierenfunktion hat. Er wird u. a. mittels Entlastungspunktionen behandelt.
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Reihenfolge der Nebendiagnosen
Es gibt keine Kodierrichtlinie, die die Reihenfolge der Nebendiagnosen regelt. Jedoch sollten die bedeutenderen Nebendiagnosen, insbesondere Komplikationen und Komorbiditäten, zuerst angegeben werden, da die Anzahl der zur Verfügung stehenden Schlüssel¬nummer-Felder begrenzt ist. Wird zur Verschlüsselung einer Diagnose mehr als ein Kode benötigt (z.B. Kreuz-Stern-System), so ist für die Reihenfolge DKR D012 Mehrfach¬kodierung zu beachten.
Abnorme Befunde
Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde werden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (nicht allein Kontrolle der abnormen Werte).
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Beispiel 7 Ein Patient wird wegen einer Pneumonie stationär aufgenommen. Im Labortest wird eine leicht erhöhte Gamma-GT, die ausschließlich kontrolliert wird und keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen nach sich zieht, gefunden.
Anmerkung: Die erhöhte Gamma-GT erfüllt nicht die Definition einer Nebendiagnose und wird deshalb für das DRG-System nicht dokumentiert. Sie ist jedoch für die medizinische Dokumentation und die ärztliche Kommunikation von Bedeutung. |
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