DKR P003s

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P003d Hinweise und formale Vereinbarungen für die Benutzung des OPS

Dieser Abschnitt der Kodierrichtlinien ist weitgehend identisch mit den Hinweisen zur Benutzung des OPS und ist insbesondere durch Beispiele erweitert.

Aufbau und Kodestruktur

Der Operationen- und Prozedurenschlüssel ist ein überwiegend numerischer, hierarchisch strukturierter Schlüssel. Er weist überwiegend einen 5-stelligen Differenzierungsgrad auf, bezogen auf die International Classification of Procedures in Medicine (ICPM) der WHO. Einige Kodes sind jedoch nur 4-stellig differenziert.

Es gibt folgende Hierarchieebenen:
Kapitel
Bereichsüberschriften
3-Steller
4-Steller
5-Steller
6-Steller

3-Steller-Klassen werden auch als Kategorien, 4- bis 6-Steller als (Sub)kategorien bezeichnet.

In einigen Kodebereichen wird eine alphanumerische Gliederungsstruktur verwendet, da die zur Verfügung stehenden 10 numerischen Untergliederungen für die erforderlichen Inhalte nicht ausreichend waren. Die alphanumerischen Notationen finden sich in der 4., 5. und 6. Stelle der Systematik.

Eine alphanumerische Angabe wurde ebenfalls für die Bezeichnung der Resteklassen „Sonstige …“ und „Nicht näher bezeichnete …“ gewählt. Dadurch war es möglich, zwei weitere numerische Positionen für fachspezifische Inhalte zu gewinnen. Die Position „x“ beinhaltet dabei sonstige Prozeduren, die Position „y“ nicht näher bezeichnete Prozeduren. Die vierstelligen Kodes „Andere …“ sind als Platzhalter für spätere Erweiterungen durch Neuentwicklungen und bisher nicht berücksichtigte Prozeduren gedacht.

Die Textbeschreibung auf der 5. und 6. Gliederungsstelle ist in Buchausgaben oft aus Gründen der Übersichtlichkeit verkürzt angegeben. Sie enthält nur die wesentlichen Unterscheidungsmerkmale gegenüber der zugehörigen Textbeschreibung der jeweils übergeordneten Gliederungsstelle. In der EDV-Version und in den Metadaten des DIMDI ist der OPS in allen Gliederungstellen vollständig ausformuliert.


Buchausgabe:

Neu dazu kommende Textpassagen sind durch Fettdruck gekennzeichnet.

5-44Andere Operationen am Magen
Inkl.: Innere Schienung
...
5-448Andere Rekonstruktion am Magen
Hinw.: Der Zugang ist für die mit ** gekennzeichneten Kodes in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren:
0 Offen chirurgisch abdominal
1 Offen chirurgisch thorakal
2 Laparoskopisch
3 Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch
x Sonstige
** 5-448.0Naht (nach Verletzung)
** 5-448.1 Verschluss einer Gastrostomie oder (Ernährungs-)Fistel
** 5-448.2 Gastropexie
** 5-448.3Kardiaplastik (z.B. nach Belsey)
** 5-448.4Fundoplikatio
** 5-448.5Hemifundoplikatio
.50 Offen chirurgisch abdominal
.51 Offen chirurgisch abdominal
.52 Laparoskopisch
.53 Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch
.54 Endoskopisch
.5x Sonstige
** 5-448.6Hemifundoplikatio mit Hiatusnaht
** 5-448.aVertikale Gastroplastik nach Mason
** 5-448.bImplantation oder Wechsel eines anpassbaren Magenbandes
** 5-448.cImplantation oder Wechsel eines anpassbaren Magenbandes
** 5-448.dNeufixierung eines dislozierten Magenbandes
** 5-448.eEntfernung eines Magenbandes
** 5-448.fMagenplikatur
.f0 Offen chirurgisch abdominal
.f1 Laparoskopisch
.f2 Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch
.f3 Endoskopisch
.fx Sonstige
** 5-448.xSonstige
** 5-448.yN.n.bez.


EDV (Metadaten):

Neu dazu kommende Textpassagen sind durch Fettdruck gekennzeichnet.

5-44Andere Operationen am Magen
...
5-448Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen
5-448.0Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung)
5-448.00Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung) Offen chirurgisch abdominal
5-448.01Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung) Offen chirurgisch thorakal
5-448.02Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung) Laparaskopisch
5-448.03Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung) Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch
5-448.0xAndere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung) Sonstige
5-448.1Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Verschluss einer Gastrostomie oder (Ernährungs-)Fistel
5-448.10Andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Verschluss einer Gastrostomie oder (Ernährungs-)Fistel Offen chirurgisch abdominal
5-448.xAndere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Sonstige
5-448.xAndere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Sonstige Offen chirurgisch abdominal
...
5-448.xAndere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: N.n.bez.

Achtung: Hinweise, Inklusiva und Exklusiva fehlen in den Metadaten.


Reihenfolge und Besetzung der Kodes

Im vorliegenden Schlüssel sind nicht alle 4-stelligen Kodepositionen besetzt. Auf ein „Aufrücken“ der nachfolgenden Kodes wurde aus Gründen der Vergleichbarkeit zur ICPM der WHO verzichtet. Die freien Kodes stehen für ggf. später erforderliche Erweiterungen zur Verfügung.

Topographische Gliederung

Der Operationen- und Prozedurenschlüssel weist eine topographisch-anatomische Gliederung auf. Auf eine fachgebietsbezogene Gliederung wurde verzichtet. Dies bedeutet, dass Eingriffe, die von mehreren Fachgebieten durchgeführt werden, unter dem jeweiligen Organkapitel zu finden sind. So wurden z.B. die kinderchirurgischen Prozeduren in die jeweiligen organ-bezogenen Kapitel integriert. Es gibt demnach keine altersbezogene Gliederung mit Ausnahme einiger weniger Schlüsselnummern in Kapitel 8 (Neugeborene).

Abweichend zum Kapitel 5 „Operationen“ sind die Kapitel 1, 3, 8 und 9 des Prozeduren-schlüssels nach medizinischen Verfahren strukturiert.

Informationsgehalt eines Einzelkodes

Grundprinzip des OPS ist die Abbildung eines durchgeführten Eingriffes möglichst mit einem Kode (monokausale Kodierung). Das bedeutet: jeder Einzelkode enthält normalerweise alle Informationen für eine Prozedur mit allen notwendigen Komponenten, wie z.B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, die eigentliche Operation, Naht, usw. (s.a. den Abschnitt „Prozedurenkomponenten“ in DKR P001 Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren).


Beispiel 1

5-351.12 Mitralklappenersatz, offen chirurgisch, durch Xenotransplantat (Bioprothese)

Dieser Kode enthält die präoperative Vorbereitung, die Anästhesie, die Lagerung, den Zugang, die eigentliche Operation, die Klappenprothese, …, die Hautnaht sowie die übliche postoperative Versorgung ggf. mit Weiterführung der Beatmung bis zu einer Dauer von 24 Stunden. Außerdem legt ein Hinweis bei 5-351 fest, dass die Anwendung der Herz-Lungen-Maschine im Kode enthalten ist. Dies gilt nicht für die Anwendung der Herz-Lungen-Maschine in tiefer oder profunder Hypothermie und nicht für die Anwendung der Herz-Lungen-Maschine mit intraaortaler Ballonokklusion (s.a. DKR 0908 Zusätzliche Prozeduren im Zusammenhang mit Herzoperationen).

Kombinationskodes

Es gibt aber auch Kodes für kombinierte Eingriffe einschließlich ihrer Komponenten, bei denen mehrere einzeln durchführbare Eingriffe in einer Sitzung vorgenommen werden. Sie sind dann zu verwenden, wenn sie den kombinierten Eingriff vollständig beschreiben und die Kodierrichtlinien bzw. Hinweise nichts anderes vorschreiben.


Beispiel 2

5-063.2 Thyreoidektomie mit Parathyreoidektomie

Mehrfachkodierung

In einigen Bereichen ist eine Kodierung von Operationen mit mehreren Kodes vorgesehen. Dies ist insbesondere für die Abbildung komplexer Eingriffe erforderlich. In diesen Fällen wurden im OPS Hinweise formuliert, die auf eine gesonderte Kodierung der einzeln durchgeführten Eingriffe verweisen.



Beispiel 3

5-820Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk
Hinw.: Der Zugang ist für die mit ** gekennzeichneten Kodes in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren:
0 Offen chirurgisch abdominal
1 Offen chirurgisch thorakal
2 Laparoskopisch
3 Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch
x Sonstige
** 5-448.0Naht (nach Verletzung)
** 5-448.1 Verschluss einer Gastrostomie oder (Ernährungs-)Fistel
** 5-448.2 Gastropexie
** 5-448.3Kardiaplastik (z.B. nach Belsey)
** 5-448.4Fundoplikatio
** 5-448.5Hemifundoplikatio
.50 Offen chirurgisch abdominal
.51 Offen chirurgisch abdominal
.52 Laparoskopisch
.53 Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch
.54 Endoskopisch
.5x Sonstige
** 5-448.6Hemifundoplikatio mit Hiatusnaht
** 5-448.aVertikale Gastroplastik nach Mason
** 5-448.bImplantation oder Wechsel eines anpassbaren Magenbandes
** 5-448.cImplantation oder Wechsel eines anpassbaren Magenbandes
** 5-448.dNeufixierung eines dislozierten Magenbandes
** 5-448.eEntfernung eines Magenbandes
** 5-448.fMagenplikatur
.f0 Offen chirurgisch abdominal
.f1 Laparoskopisch
.f2 Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch
.f3 Endoskopisch
.fx Sonstige
** 5-448.xSonstige
** 5-448.yN.n.bez.













Eingeschränkte Gültigkeit von Kodes

Bestimmte Kodes in den Kapiteln 1 und 8 des Prozedurenschlüssels stellen für ein spezifisches Patientenklientel bzw. für eine spezifische Altersgruppe ein Unterscheidungskriterium für die Zuordnung zu unterschiedlichen Fallgruppen der DRGs dar. Diese Kodes sind deshalb mit einem Hinweis auf ihre eingeschränkte Anwendung versehen. Eine breite Anwendung dieser Kodes für alle Patienten hätte eine erhebliche Überdokumentation zu Folge, die nicht sinnvoll ist.

Versorgung intraoperativer Komplikationen

Die Versorgung von intraoperativen Komplikationen wird gesondert kodiert.

Zusatzinformationen zu Operationen

Der Operationen- und Prozedurenschlüssel sieht vor, bestimmte ergänzende Angaben zu einer Operation zusätzlich zu kodieren. Für diese Angaben steht ein spezieller Bereich am Ende des Kapitels 5 zur Verfügung (siehe 5-93…5-99 Zusatzinformation zu Operationen). Die Zusatzkodes sind ergänzend zu verwenden, sofern die Information nicht schon im Kode selbst enthalten ist. Zusatzkodes dürfen nicht selbständig benutzt werden und sind nur in Kombination mit dem durchgeführten, inhaltlich leitenden Eingriff zulässig.



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