Anfrage 0133
1. Anfrage vom: 14.09.2015
Stand: 18.01.2016
2. Problembeschreibung:
OPS 8-982 Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestmerkmale und Eingangsvoraussetzungen
Die Mindestmerkmale des OPS geben u.a. vor: Aktive, ganzheitliche Behandlung zur Symptomkontrolle und psychosozialen Stabilisierung ohne kurative Intention und im Allgemeinen ohne Beeinflussung der Grunderkrankung von Patienten mit einer progredienten, fortgeschrittenen Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung unter Einbeziehung ihrer Angehörigen und unter Leitung eines Facharztes mit der Zusatzweiterbildung Palliativmedizin
3. Frage:
Wann darf man bei diesen chronischen, progredienten, akut exazerbierten, nicht-onkologischen Erkrankungen eine Palliativmedizinische Komplexbehandlung kodieren und das ZE60 abrechnen?
4. ggf. Lösungsansatz:
Grundsätzlich sind, wie das BSG in mehreren Urteilen des BSG (z.B. B 3 KR 7/12 R, B 1 KR 8/15 R, B 3 KR 15/07 R, B 3 KR 1/01 R, B 1 KR 21/14 R) festgelegt hat, bei der Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System der Fallpauschalenkatalog sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) streng nach ihrem Wortlaut bzw. eng an ihrem Wortlaut, orientiert unterstützt durch systematische Erwägungen, auszulegen. Demnach gilt nur der wortlaut, wie oben aufgeführt. Dem Wortlaut nach keine Beschränkung auf terminale Lebensphase. "Begrenzte Lebenserwartung" weit gefasste Begrifflichkeit.
5. ICD / OPS / DKR / Gesetze:
Geltende OPS Definitionen 2015
Antwort
Mindestmerkmale in den OPS-Kodes definieren im Wesentlichen Struktur- und Prozessmerkmale. Das heißt, dass die Strukturmerkmale vorhanden sein müssen und dass diese Strukturen bei Notwendigkeit im individuellen Behandlungsfall einzusetzen sind.
Davon abzugrenzen sind Überlegungen zur Indikationsqualität, die nur im Einvernehmen mit Fachgesellschaften zu definieren sind.
Der Begriff der "begrenzten Lebenserwartung" ist in den Abrechnungsbestimmungen nicht definiert. Im Einzelfall ist eine objektive Aussage zur Lebenserwartung nicht möglich und kann deshalb auch nicht geprüft werden.
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