Anfrage 0149
1. Anfrage vom: 20.04.2016
Stand: 04.07.2016
2. Problembeschreibung:
Ein 28-jähriger Patient wird mit einer perforierten Appendizitis mit 4-Quadranten-Peritonitis stationär aufgenommen, sofort laparoskopisch appendektomiert und die Bauchhöhle ausgiebig gespült. Nach 3 Tagen wird er beschwerdefrei entlassen. Weitere 5 Tage später kommt er im septischen Zustand (Blutkulturen positiv, SIRS-Kriterien vorhanden), wird abermals sofort laparoskopiert, ein Schlingenabszess drainiert und das Abdomen erneut gespült. Weitere Behandlung auf der Intensivstation. 8 Tage später kann er wieder beschwerdefrei entlassen werden. Die beiden Aufenthalte wurden separat abgerechnet. Hauptdiagnose im zweiten Fall war die Sepsis. In der Einzelfallprüfung vor Ort forderte der MDK-Kollege die Fallzusammenführung wegen Komplikation im Verantwortungsbereich der Klinik. In der Gegenargumentation der Klinik entstand die Komplikation nicht als Folge der Operation, sondern trotz dieser. Als Ursache ist die Grunderkrankung anzusehen.
3. Frage:
Handelt es sich hier um eine Komplikation im Verantwortungsbereich der Klinik? Sind die Fälle zusammenzuführen oder separat abzurechnen?
4. ggf. Lösungsansatz:
Komplikation als Folge der Grunderkrankung
5. ICD / OPS / DKR / Gesetze:
Fallpauschalenvereinbarung, modifiziert durch Rechtsprechung.
Antwort
In der Fallpauschalenvereinbarung wird geregelt: "Werden Patienten oder Patientinnen, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung..."
Das Wiederauftreten der Peritonitis nach deren Behandlung ist eine Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung. Durch das BSG (Az. B3 KR 15/11 vom 12.07.2012) wurde ausgelegt, dass nur Fälle mit Komplikationen wegen fehlender Compliance oder Fehlbehandlung durch Dritte nicht zusammenzuführen sind.
Somit sind die Fälle zusammenzuführen.
(Stand 04.07.2016)
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