Anfrage 0285
Thema: Kodierung der Hauptdiagnose bei Schädelprellung
1. Anfrage vom: 09.07.2020
Stand: 07.09.2021
2. Problembeschreibung:
Stationäre Aufnahme eines Patientin aus dem Altenheim bei Z.n. Sturz mit frontaler Schädelprellung, Kopfplatzwunde, Kopfschmerzen sowie diversen Schürfwunden zur neurologischen Überwachung und Schmerztherapie. Comorbiditäten: art. Hochdruck, Diabetes m., keine OAK.
3. Frage:
1. Was ist die Hauptdiagnose? S00.05 oder die Z03.3? Welche Kodierrichtlinien begründen die Auswahl der Hauptdiagnose?
2. Was ist die Hauptdiagnose wenn die stat. Aufnahme bei o.g. Diagnosen nur zur neurologischen Überwachung erfolgt und keine neurol. Komplikationen auftraten?
4. ggf. Lösungsansatz:
5. ICD / OPS / DKR / Gesetze:
DKR D002
Antwort
Ein Sturz, der zu den Symptomen offene Wunde und Kopfschmerzen geführt hat, ist als Schädel-Hirn-Trauma 1. Grades (Gehirnerschütterung) zu werten und mit dem Kode S06.0 zu verschlüsseln.
Ohne neurologische Beschwerden wäre der führende Befund die Wunde und mit dem Kode S00.*1 (Schürfwunde) oder S01.- (Offene Wunde) zu verschlüsseln.
Ein Kode Z03.- wäre nur zu verwenden, wenn es anamnestische Hinweise auf einen Zustand gibt, der jedoch nach Untersuchung und Beobachtung nicht behandlungsbedürftig ist. Da eine Wunde behandlungsbedürftig ist, trifft dieser Hinweis im ICD-Verzeichnis auf das Fallbeispiel nicht zu.
(Stand: 07.09.2021)
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