Anfrage 0019

1. Anfrage vom: 09.03..2012

Stand: 21.05.2012

2. Problembeschreibung:

Ein häufiger Streitpunkt bei der MDK - Prüfungen ist die notwendige Qualifikation des prüfenden Arztes. Genauer gesagt, darf ein Arzt aus dem fachfremden Gebiet die Fälle prüfen? Zumindestens ist es in den gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverband der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft auf der Bundesebene zum Prüfverfahren für Fehlbelegungs- und Abrechnungsprüfungen im Krankenhaus nach § 17c Absatz 3 KHG eindeutig, dass für eine korrekte Beurteilung der zu überprüfende Fälle „entsprechende fachliche Qualifikation der Prüfer“ vorausgesetzt wird. „Das Prüfteam hat während der gesamten Prüfdauer Rückgriffsmöglichkeit auf einen zu der geprüften Abteilung passenden Facharzt“. Es muss jedoch in jedem Bundesland überprüft werden, welche Vorschriften da gültig sind, da die gemeinsame Empfehlung durch bundeslandspezifische Vereinbahrungen ersetzt werden.

3. Frage:

Gibt es in NRW bundeslandspezifische Vereinbarungen hinsichtlich der Qualifikation des prüfenden Arztes? Gibt es Empfehlungen hinsichtlich der Qualifikation des prüfenden Arztes bei der Einzelfallprüfungen nach § 275 SGB V?

4. ggf. Lösungsansatz:

5. ICD / OPS / DKR / Gesetze:

Antwort

Außerhalb der Regelungen zum Prüfverfahren für Fehlbelegungs- und Abrechnungsprüfungen im Krankenhaus nach § 17c Absatz 3 KHG sind den Mitgliedern der FoKA-Steuergruppe keine verbindlichen gesetzlichen Regelungen zur Qualifikation des Prüfarztes bekannt.

Landesspezifische Regelungen sind ggf. in den Landesverträgen nach §112 SGB V enthalten.

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