Anfrage 0020

1. Anfrage vom: 18.03..2012

Stand: 21.05.2012

2. Problembeschreibung:

60jährige Patientin mit Mammakarzinom links 1998 (Ablatio, Axilladissektion, Tamoxifentherapie über 5 Jahr), stellt sich jetzt (2011) zur Reduktionsplastik rechts vor.

Auszug OP- Bericht:

Die rechte Brust ist erheblich hypertrophiert. Dieser Zustand bereitet der Patientin erhebliche Rückenschmerzen. Aus diesem Grunde ist eine drastische Reduktionsplastik bei notwendiger freier Mamillentransposition erforderlich. Präoperativ wird an der stehenden Patientin das Resektionsmaß bestimmt. Sie wünscht ein Körbchengröße B-C beim Umfang von 115 cm.

3. Frage:

Kasse lehnt nun Übernahme der Kosten ab: Handelt es sich um einen medizinisch notwendigen Eingriff oder überwiegt der kosmetische Aspekt?

MDK schreibt dazu:

Es handelt sich um eine geplante Operation, welche auch in Kenntnis der vor mehr als 10 Jahren erfolgte ablativen Therapie eines Mammakarzinoms der Gegenseite, die vorab einzuholende Kostenübernahme der GKV erfordert. Gemäß dokumentierter OP- Indikation laut OP- Bericht wurde eine Minderung der Brustlast um ca. 700g rechtsseitig wegen Rückenschmerzen durchgeführt. Bei einem BMI von 33,8 steht vor einer lokalen Gewichtsreduktion mittels Mammareduktionsplastik rechts (auch im Falle der OP- Indikation zur Minderung der Assymmetrie bei Z.n….) stets die Optimierung des Gesamtkörpergewichtes, da es ausschließlich eine generelle Entlastung des Stütz- und Bewegungsapparates zielführend sein kann.

4. ggf. Lösungsansatz:

Unserer Ansicht nach handelt es sich nicht um einen kosmetischen Eingriff. Müsste die Kasse nicht bei bekannter Karzinomerkrankung die Kosten übernehmen, auch wenn diese mehr als 10 Jahre zurückliegt?

5. ICD / OPS / DKR / Gesetze:

Antwort

Aus dem vorgestellten Fallbeispiel ist ein Kausalzusammenhang zwischen der vorbestehenden Karzinomerkrankung und der kontralateralen Mammareduktionsplastik im Sinne einer notwendigen Folgebehandlung eher nicht ableitbar. Die in Frage kommende DKR 0201j beschreibt darüber hinaus lediglich Regeln zur Festlegung von Haupt- und Nebendiagnosen, nicht jedoch zur medizinischen Indikation.

Eine medizinische Indikation angesichts der asymmetrischen Belastung des Bewegungsapparates kann ggf. durch ein (am ehesten orthopädisches) Fachgutachten (unter Beachtung der Anamnese, der klinischen Befunde, der bisherigen Behandlung) nachgewiesen werden.

Bei Nachweis einer medizinischen Indikation sind die Kosten der Behandlung vom Kostenträger zu übernehmen.

Grundsätzlich ist bei allen Operationen im Grenzbereich zu kosmetischen Eingriffen eine vorherige Klärung der Kostenübenahme seitens des Kostenträgers ratsam.

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