Anfrage 0034

1. Anfrage vom: 14.06.2012

Stand: 20.11.2012

2. Problembeschreibung:

Im Rahmen der Aktenlagebegutachtung kam der MDK zur Auffassung, dass nicht die L94.0 als Hauptdiagnose, sondern die I50.13 zu kodieren sei. Die DRG wanderte daraufhin von J11C (0,976 CM) zu F62B (1,260 CM). Der Fall bildete sich somit auch innerhalb der oGVD ab. Die KK lehnt nun über den §301-Datensatz mit folgender Begründung ab: „Rechnungsbegleichung aufgrund DRG-Abweichung derzeit nicht möglich".

3. Frage:

Ist die Krankenkasse berechtigt, eine auf Basis eines MDK-Gutachtens korrigierte Rechnung abzuweisen weil sich der Rechnungsbetrag erhöht? Welche Vorgehensweise kann dem Leistungserbringer empfohlen werden?

4. ggf. Lösungsansatz:

5. ICD / OPS / DKR / Gesetze:

Antwort

Grundsätzlich ist die Krankenkasse in ihrer leistungsrechtlichen Entscheidung nicht an ein MDK-Gutachten gebunden. Unter Berücksichtigung der BSG-Rechtsprechung für Rechnungsänderungen sind jedoch seitens der Leistungserbringer Korrekturen in Folge eines MDK-Gutachtens möglich. Werden diese durch den Kostenträger nicht akzeptiert, kann eine sozialgerichtliche Klärung in Betracht gezogen werden.

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