Anfrage 0258
Thema: Peritonitis
1. Anfrage vom: 09.07.2019
Stand: 10.09.2019
2. Problembeschreibung:
Ein Patient mit akuter Cholezystitis wird operiert. Im OP-Bericht kommt das Wort „Peritonitis“ nicht vor. Es wird lediglich eine schwierige Präparation beschrieben, bei der die Gallenblase perforiert. Die Histologie ergibt u.a.: „Hochfloride ulzero-hämorrhagischer Schub einer chronisch fibrosierenden Cholecystitis mit fibrinös-exudativer Begleitperitonitis". Der MDK streicht den Kode K65.8 Sonstige Peritonitis, weil „Anhand des OP-Berichtes nicht nachvollziehbar. Nur Histo-Befund ohne therapeutische Konsequenz. Kein Ressourcenverbrauch i.S. der DKR D003“.
3. Frage:
Darf (ausschließlich) aufgrund des Histologiebefundes ein Kode aus K65 Peritonitis verschlüsselt werden?
4. ggf. Lösungsansatz:
Eine Peritonitis ist nicht zwingend ein makroskopischer intraoperativer Befund. Auch eine (nur) histologisch gesicherte Peritonitis ist eine Peritonitis. Die Durchführung einer histologischen Untersuchung ist eine diagnostische Maßnahme mit einigen Absichten: Bestätigung der Diagnose Cholezystitis, Ausschluss Malignität, Beschreibung des Ausmaßes der Entzündung (z. B. Vorliegen einer Begleitperitonitis). Das Vorliegen einer Peritonitis ist bewiesen und eine (gezielte) diagnostische Maßnahme erfolgt. Damit ist den Anforderungen der DKR D003 Genüge getan.
5. ICD / OPS / DKR / Gesetze:
ICD K65.-, DKR D003
Antwort
Der histologische Befund ist im Sinne der DKR D003 als abnormer Befund einzuordnen.
"Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde werden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (nicht allein Kontrolle der abnormen Werte)."
Nur, wenn der histologische Befund das Patientenmanagement beeinflusst hat (z.B. Dauer der Antibiotikagabe, Verweildauer, weitere Laboruntersuchungen), ist die Peritonitis zu kodieren.
(Stand: 10.09.2019)
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