Anfrage 0034

1. Problembeschreibung:

Im Rahmen der Aktenlagebegutachtung kam der MDK zur Auffassung, dass nicht die L94.0 als Hauptdiagnose, sondern die I50.13 zu kodieren sei. Die DRG wanderte daraufhin von J11C (0,976 CM) zu F62B (1,260 CM). Der Fall bildete sich somit auch innerhalb der oGVD ab. Die KK lehnt nun über den §301-Datensatz mit folgender Begründung ab: „Rechnungsbegleichung aufgrund DRG-Abweichung derzeit nicht möglich".

2. Frage:

Ist die Krankenkasse berechtigt, eine auf Basis eines MDK-Gutachtens korrigierte Rechnung abzuweisen weil sich der Rechnungsbetrag erhöht? Welche Vorgehensweise kann dem Leistungserbringer empfohlen werden?

3. ggf. Lösungsansatz:

4. ICD / OPS / DKR / Gesetze:

Antwort

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Das Vorgehen der KK ist m.E. nicht gesetzeskonform. Der Fall wurde geprüft, die Frist zur Rechnungskorrektur somit ausgesetzt , eine Rechnungskorrektur absolut korrekt.(zumal wenn die Differenz größer 300,-€ und 5% des ursprünglichen Rechnungsbetrages beträgt.). Ich denke, dass man das juristisch leicht klären kann.

--DFS 18:03, 18. Aug. 2012 (CEST)