Anfrage 0338
1. Thema: Anzahl und Berechnung der Beatmungsstunden bei palliativer Behandlung
Anfrage vom: 19.12.2022
Stand: 18.01.2023
2. Problembeschreibung:
Beatmungsstunden bei palliativer Behandlung (im Verlauf). Der Fall wurde im Jahr 2021 vollstationär auf der Intensivstation behandelt. Der Patient litt unter einem infiltrativ und metastasierenden Harnblasenkarzinom. Im Verlauf kam es zu einem akuten Nierenversagen, hyperaktivem Delir, transfusionspflichtiger Makrohämaturie, Aspirationspneumonie und einem Hirninfarkt.
Der MD streicht (auch nach Zweitgutachten) die erbrachte Anzahl der vom Krankenhaus abgerechneten Beatmungsstunden und reduziert diese von 265h auf 210h herunter. Im Fall selbst war der Patient insgesamt vom 23.05.2021 04:45 Uhr bis zum Exitus am 09.06.2021 17:05 Uhr auf der Intensivstation zunächst nicht-invasiv, dann im Verlauf invasiv beatmet. Die NIV-Intervalle erfolgten 25.05.2021 06:19 Uhr - 25.05.2021 08:00 Uhr und vom 27.05.2021 13:08Uhr - 27.05.2021 19:19 Uhr. Der invasive Beatmungszeitraum war vom 30.05.2021 15:00 Uhr - 09.06.2021 17:05 Uhr. Bis zum Ableben des Patienten, war dieser nach den Bestimmungen der DKR 1001s, zumindest hinsichtlich der Druckdifferenz von >6mbar und der Beatmungsform mit den zulässigen Beatmungsgeräten, konform invasiv beatmet. Am 07.06.2021, im Nachtdienst zum 08.06.2021, wurde eine palliative Behandlungsform gewählt und schriftlich formuliert. Die invasive Beatmung wurde zeitgleich deeskaliert auf einen FiO² von 21%. Noch am frühen Morgen des 08.06.2021 war der Patient massiv gestresst, mit einer AF von 50/min, HF 160/min. Entscheidung zur Erhöhung der Sedierung und Rückzug einer weiteren Therapie. Bis zum Ableben fand ein Monitoring statt, welches sämtliche Vitalparameter überwachte und dokumentierte. Der arterielle Zugang (Arterie) lag bis zum Ableben. Die letzte Antibiotikagabe (i. v. Erythromycin) wurde am 04.06.2021 verabreicht.
Zur Begründung heißt es seitens des MD:
Die Zählung der Beatmungsstunden endet am 08.06.2021 um 05:00 Uhr. Eine akute Behandlung lebenswichtiger Organsysteme war nicht mehr geplant und wurde auch nicht mehr durchgeführt. Zum Wesen einer intensivmedizinischen Behandlung gehört z.B. der Einsatz von Katecholaminen, der Einsatz von Antibiotika, u.U. invasives Monitoring sowie eine Organersatztherapie (Dialyse, Beatmung, ECMO). Werden diese Maßnahmen (durch Therapiezieländerung) ausgeschlossen, kann ein intensivmedizinischer Behandlungsansatz nicht mehr nachvollzogen werden. Beatmungseinstellungen im Abgleich mit Ergebnissen der BGA fanden nicht mehr statt. Die deutlich eingeschränkte Sättigung des Versicherten führte auch nicht zu einer Erhöhung der Sauerstoffkonzentration. Damit erfüllt die durchgeführte Form der Beatmung keine Organersatzfunktion, sondern lediglich eine supportive Unterstützung des sterbenden Patienten. Die Beatmung war nach der Therapiezieländerung nicht (mehr) als akute Behandlung eines lebenswichtigen Organsystems mit dem Ziel des Erhalts des Lebens zu werten, sondern erfolgte in palliativer Absicht.
Die rein physische Anwesenheit des Patienten auf der Intensivstation mit intensivmedizinischer Pflege und intensivmedizinischer Überwachung ist nicht hinreichend, um den in der DKR 1001s formulierten Ansprüchen an eine intensivmedizinische Versorgung gerecht zu werden. Die akute (intensivmedizinische!) Behandlungsbereitschaft der Ärzte war durch die Festlegung der Therapiezieländerung nicht mehr gegeben. Eine palliativmedizinische Behandlungsbereitschaft lag davon unberührt bis zum Tod des Versicherten vor. Die Sichtweise zur Kodierbarkeit der beatmungsstunden (nach Therapiezieländerung auf Palliation) beibehaltend, bleibt es bei der bereits im Erstgutachten erfolgten Kürzung der anerkennbaren Beatmungsstunden auf die Gesamtsumme von 210 Stunden.
3. Frage:
Sind sämtliche Beatmungsstunden, auch im Rahmen einer im Verlauf festgelegten Palliation, nach allen Aspekten der DKR abrechenbar?
4. ggf. Lösungsansatz:
Insbesondere im Hinblick auf die Gestaltung des Sterbeprozesses benötigt der Patient weiterhin intensive Betreuung durch Pflege und Ärzte. In dem Zusammenhang kann die Beatmung zur Vermeidung von Luftnot sehr wohl ein Ziel sein und eine Notwendigkeit haben. Auch im Hinblick darauf, dass die Angehörigen involviert werden müssen, ist es ethisch ein sehr schwieriges Thema.
5. ICD / OPS / DKR / Gesetze:
DKR 1001s
Antwort
Bei der Behandlung eines Leidens stellen sowohl kurative als auch palliative Konzepte etablierte Pfeiler der intensivmedizinischen Versorgung dar. Bei der beschriebenen Behandlung wurden die Organfunktionen bis zum Tode des Patienten durch intensivmedizinische Maßnahmen erhalten. Der Erhalt von Organfunktionen bezieht sich auch auf spezifische Teilfunktionen der Organe.
Die in der DKR 1001u vorgegebenen Kriterien einer intensivmedizinischen Versorgung sind bis zum Tod des Patienten erfüllt. Die Beatmungsdauer ist bis zum Versterben zu berücksichtigen.
(Stand 18.01.2023)
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