DKR D002f
D002f Hauptdiagnose
Die Hauptdiagnose wird definiert als:
„Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.”
Der Begriff „nach Analyse” bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlicher Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen.
Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen.
Anmerkung 1: Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft.
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Kommentar 1: Dass für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, für die Kodierung heranzuziehen sind, ist eine Regelung von grundsätzlicher Bedeutung. Es ist dabei offensichtlich, dass die Regelung auch für die Nebendiagnosen gelten muss, obwohl sie aus Gründen der Redundanz dort nicht explizit wiederholt wird. |
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Kommentar 2: Die Regelung zur Berücksichtigung für die Abrechnung relevanter Befunde, die nach der Entlassung eingehen, führt gelegentlich zu der Frage, wie lange nach der Entlassung eingehende Befunde zu berücksichtigen sind (z.B. wenn in einem erneuten stationären Aufenthalt nach fünf Monaten auf Grund neuer Befunde eine früher gestellte Diagnose revidiert werden muss). Die Regelung bezieht sich nur auf Untersuchungen, die auch während des entsprechenden Aufenthaltes durchgeführt wurden bzw. die im unmittelbarem Zusammenhang mit der stationären Behandlung des entsprechenden Aufenthaltes stehen und deren Ergebnis lediglich zum Zeitpunkt der Entlassung noch nicht vorlag (z.B. Histologie oder Obduktionsbefund). |
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Beispiel 1 Ein Patient litt am Morgen unter starkem Thoraxschmerz, wurde nach der Untersuchung durch den Notarzt per RTW zum Krankenhaus transportiert und dort in der Notambulanz untersucht. Anschließend wurde der Patient mit Verdacht auf Herzinfarkt auf die kardiologische Station aufgenommen. Im weiteren Verlauf bestätigte sich der Herzinfarkt. Während des stationären Aufenthaltes wurden bis zur Entlassung folgende Diagnosen gestellt:
Entscheidend für die Auswahl der Hauptdiagnose sind die Umstände der Aufnahme. Somit ist der Myokardinfarkt die Hauptdiagnose, weil dieser die Aufnahme hauptsächlich veranlasste. |
Bei der Festlegung der Hauptdiagnose haben die vorliegenden Kodierrichtlinien Vorrang vor allen anderen Richtlinien. Die Hinweise zur Verschlüsselung mit den ICD-10-Verzeichnissen müssen beachtet werden (s.a. DKR D013 Im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen und DKR D014 Im Alphabetischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen).
Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit als Hauptdiagnose
Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt wird bzw. während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert wird, so ist die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren. Zur Kodierung von Symptomen als Nebendiagnose siehe DKR D003 Nebendiagnosen.
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Beispiel 2 Ein Patient wird zur Behandlung zunehmend starker Kopfschmerzen aufgenommen, die durch einen drei Monate vorher diagnostizierten Hirntumor hervorgerufen werden. Der Patient wird wegen Progression des Hirntumors operiert.
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Beispiel 3 Ein Patient wird mit akuten rechtseitigen Schmerzen im Unterbauch, Fieber und Unwohlsein stationär aufgenommen. Unter der klinischen Diagnose akute Appendizitis erfolgt eine Appendektomie.
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Zuweisung eines Symptoms als Hauptdiagnose
Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, jedoch nur das Symptom behandelt wird, ist das Symptom als Hauptdiagnose und die zugrunde liegende Krankheit als Nebendiagnose zu kodieren.
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Beispiel 4 Ein Patient wird mit Aszites bei bekannter Leberzirrhose stationär aufgenommen. Es wird nur der Aszites durch eine Punktion behandelt.
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Anmerkung: Für weitere Informationen bezüglich der Auswahl der Hauptdiagnose in besonderen Fällen sind die folgenden allgemeinen Regeln und die Regeln der spezifischen Kapitel zu benutzen. Insbesondere für Aufnahmen zur Dialyse (s.a. DKR 1401 Dialyse) gibt es eine spezielle Kodierrichtlinie für die Auswahl der Hauptdiagnose.
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Kommentar: Für den Begriff Symptom existiert keine einheitliche und verbindliche Definition. Neben den sogenannten R-Diagnosen (z.B. R50.- Fieber sonstiger und unbekannter Ursache in Kapitel XVIII der ICD-10-GM finden sich Symtome auch in den anderen ICD-Kapiteln für Krankheiten (z.B. K92.0 Hämatemesis). Bei den in den Kodierrichtlinien D002 Hauptdiagnose und D003 Nebendiagnosen besprochenen Symptomen handelt es sich daher nicht nur um R-Diagnosen, sondern um Beschwerden bzw. fassbare Krankheitszeichen (griechisch symptoma = Begleiterscheinung, Definition Pschyrembel) bei einer zugrunde liegenden Erkrankung. "Wenn sich ein Patient mit einem Symtom vorstell und ...", ist als Zahlwort zu verstehen und bezieht sich nicht auf mehrere Syptome. Entsprechend ist bei der Behandlung von mehreren Symptomen davon auszugehen, dass eine Krankheitsentität, also die zugrunde liegende Erkrankung, behandelt wird. Beispiel: Ein Patient wird zur Behandlung multipler Tumorsymptome bei metastasiertem Karzinom aufgenommen, ohne dass eine spezifische Therapie der Grunderkrankung erfolgt. Aufnahmeanlass ist in diesem Fall die Palliativtherapie der malignen Erkrankung und das Karzinom wird als Hauptdiagnose kodiert. |
Schlüsselnummern für Symptome, Befunde und ungenau bezeichnete Zustände
Schlüsselnummern für Symptome, Befunde und ungenau bezeichnete Zustände aus Kapitel XVIII Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind sind nicht als Hauptdiagnose zu verwenden, sobald eine die Symptomatik, etc. erklärende definitive Diagnose ermittelt wurde.
Die Anmerkungen zu Beginn von Kapitel XVIII in der ICD-10-GM helfen bei der Bestimmung, wann Schlüsselnummern aus den Kategorien R00–R99 dennoch angegeben werden.
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Kommentar: In diesem Abschnitt könnte als Widerspruch zum vorausgehenden Abschnitt "Zuweisung eines Symptoms als Hauptdiagnose" aufgefasst werden, dass Schlüsselnummern für Symtome aus Kapitel XVIII der ICD-10-GM nicht als Hauptdiagnose zu verwenden sind, sobald eine die Symptomtik erklärende Diagnose vorliegt. Dieser Widerspruch besteht jedoch nicht, weil im vorausgehenden Abschnitt vor Beispiel 4 die zugrunde liegende Krankheit als bekannt voraus gesetzt wird und nur als Symptom behandelt wird. Das Symptom ist dann als Hauptdiagnose und die zugrunde liegende Krankheit als Nebendiagnose zu kodieren. Im Gegensatz dazu wird im hier besprochenen Abschnitt eine die Symptomatik erklärende definitive Diagnose ermittelt, also nicht ausschließlich das Symptom behandelt. |
Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen
Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht.
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Kommentar: Die Auswahl der Hauptdiagnose bezieht sich auf die Diagnose, die die meisten Ressourcen verbraucht hat und nicht auf die Diagnose, die in die DRG mit dem höchsten Relativgewicht führt. Entscheidend ist die erbrachte Leistung, nicht das Grouping-Ergebnis, das noch von weiteren Faktoren wie z.B. Zu- und Abschlägen beeinflusst wird. Eine erlösorientierte statt ressourcenorientierte Kodierung würde dieser Kodierrichtlinie und der DRG-Systematik widersprechen und könnte in Folgejahren nach ggf. geänderter Kalkulation bei gleicher Fallkonstellation zum Wechsel der Hauptdiagnose führen. |
Schlüsselnummern aus Z03.0 bis Z03.9
Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen
Schlüsselnummern aus Z03.0 bis Z03.9 werden ausschließlich dann als Hauptdiagnose für die Abklärung des Gesundheitszustandes des Patienten zugeordnet, wenn es Hinweise auf die Existenz eines abnor¬men Zustandes, auf die Folge eines Unfalls oder eines anderen Ereignisses mit typischerweise nachfolgenden Gesundheitsproblemen gibt und sich der Krankheitsverdacht nicht bestätigt und eine Behandlung derzeit nicht erforderlich ist.
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Beispiel 5 Ein Kleinkind wird von der Mutter mit einer leeren Tablettenschachtel gefunden. Der Verbleib des Inhaltes ist unklar. Bei dem Kind bestehen keine Symptome, es wird aber zur Beobachtung wegen des Verdachtes einer Medikamenteningestion stationär aufgenommen.
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Können für die Hauptdiagnose spezifischere Schlüsselnummern angegeben werden, haben diese Vorrang vor einer Schlüsselnummer aus der Kategorie Z03.– Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen. Wenn ein Symptom, das mit der Verdachtsdiagnose im Zusammenhang steht, vorliegt, wird die Symptom-Schlüssel¬nummer als Hauptdiagnose zugewiesen, nicht ein Kode aus der Kategorie Z03.– Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen (s.a. DKR D008 Verdachtsdiagnosen).
Wenn zwei oder mehrere Befunde/Symptome bei der Beobachtung des Verdachtsfalles für die Hauptdiagnose in Frage kommen, so ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die die meisten Ressourcen verbraucht hat.
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Kommentar: In dieser Kodierrichtlinie wird klargestellt, dass die sogenannten Beobachtungskodes Z03.0 - Z03.9 ausschließlich nur dann Hauptdiagnose sein dürfen, wenn keine Symptome oder andere Krankheitserscheinungen vorliegen, die im Zusammenhang mit der Verdachtsdiagnose stehn. Zur Verdeutlichung wurde ein Beispiel aufgenommen. Ein weiteres Beispiel wäre der Flugpassagier, der nach der Landung stationär beobachtet werden muss, weil ein Mitreisender auf SARS-Infektion verdächtig ist. |
Interne Verlegungen zwischen Abteilungen nach BPflV und KHEntgG
Bei Krankenhaus-internen Verlegungen von Patienten zwischen Abteilungen, die nach Bundespflegesatzverordnung (BPflV) abrechnen (z.B. Psychiatrie), und Abteilungen, die nach Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) abrechnen, sind folgende Regeln zu beachten:
- Jede Abteilung dokumentiert und kodiert nach den für sie gültigen Regeln.
- Wird ein Patient erstmalig intern in eine Abteilung nach KHEntgG verlegt, so ist die Hauptdiagnosendefinition auf die Symptome/Diagnosen anzuwenden, die hauptsächlich für die Veranlassung des Aufenthaltes in dieser Abteilung verantwortlich sind (siehe Beispiel 6).
- Wird ein Patient mehrfach intern zwischen Abteilungen nach KHEntgG und BPflV verlegt, so gilt für die Auswahl der Hauptdiagnose aus den Diagnosen der Abteilungen nach KHEntgG die analoge Regelung wie sie für Rückverlegungen aus anderen Krankenhäusern (siehe unten) gilt.
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Beispiel 6 Ein Patient wird wegen einer Schizophrenie in die Psychiatrie aufgenommen. Während des stationären Verlaufs entwickelt der Patient ein akutes Abdomen. Nach Verlegung in die Chirurgie findet sich dort als Ursache für die Symptomatik eine akute Cholezystitis. Die Schizophrenie wird weiterbehandelt.
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Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus
In allen Fällen einer Zusammenfassung von Falldaten zu einem Fall und einer Neueinstufung in eine Fallpauschale ist folgendes zu beachten:
- Sofern beide Aufenthalte gemäß Abrechnungsbestimmungen (Näheres siehe dort) mittels einer Fallpauschale (DRG) abgerechnet werden, werden die Symptome/Diagnosen und Prozeduren beider Aufenthalte zusammen betrachtet. Auf diese Symptome/Diagnosen ist die Hauptdiagnosendefinition anzuwenden.
Rückverlegungen aus anderen Krankenhäusern
Bei Rückverlegungen aus anderen Krankenhäusern (z.B. KH A –> KH B –> KH A) ist folgendes zu beachten:
- Sofern beide Aufenthalte in KH A gemäß Abrechnungsbestimmungen (Näheres siehe dort) mittels einer Fallpauschale (DRG) abgerechnet werden, werden die Symptome/Diagnosen und Prozeduren beider Aufenthalte zusammen betrachtet. Auf diese Symptome/Diagnosen ist die Hauptdiagnosendefinition anzuwenden.
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Beispiel 7 Ein Patient mit atherosklerotischer Herzkrankheit wird mit instabiler Angina pectoris in Krankenhaus A aufgenommen. Zur weiteren Diagnostik und Therapie wird er in das Krankenhaus B verlegt. Bei den dortigen Untersuchungen findet sich ein Herzinfarkt. Der Patient wird anschließend durch eine Koronarbypassanlage versorgt. In stabilem Zustand wird er in das Krankenhaus A rückverlegt.
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