DKR D002f

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D002f Hauptdiagnose

Die Hauptdiagnose wird definiert als:

„Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.”

Der Begriff „nach Analyse” bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlicher Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen.

Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen.

Anmerkung 1: Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft.

Kommentar 1:

Dass für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, für die Kodierung heranzuziehen sind, ist eine Regelung von grundsätzlicher Bedeutung. Es ist dabei offensichtlich, dass die Regelung auch für die Nebendiagnosen gelten muss, obwohl sie aus Gründen der Redundanz dort nicht explizit wiederholt wird.
Diese offensichtliche Schlussfolgerung traf bis einschließlich 2012 auch auf die Regelungen zur spezifischen Kodierung und zur Hierarchisierung der Kodes bei Verschlüsselung von Krankheiten bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen in DKR D002 Hauptdiagnose zu. Um es für diese Konstellation besonders hervorzuhaben, wird ab dem Jahr 2013 in dem aus DKR D002 gestrichenen Absatz und der dafür neu eingefügten DKR D015 Erkrankungen bzw. Störungen nach nach medizinischen Maßnahmen explizit darauf hingewiesen, dass die Regelung zur Verschlüsselung als Hauptdiagnose für die Kodierung als Nebendiagnose entsprechend gelten.


Kommentar 2:

Die Regelung zur Berücksichtigung für die Abrechnung relevanter Befunde, die nach der Entlassung eingehen, führt gelegentlich zu der Frage, wie lange nach der Entlassung eingehende Befunde zu berücksichtigen sind (z.B. wenn in einem erneuten stationären Aufenthalt nach fünf Monaten auf Grund neuer Befunde eine früher gestellte Diagnose revidiert werden muss). Die Regelung bezieht sich nur auf Untersuchungen, die auch während des entsprechenden Aufenthaltes durchgeführt wurden bzw. die im unmittelbarem Zusammenhang mit der stationären Behandlung des entsprechenden Aufenthaltes stehen und deren Ergebnis lediglich zum Zeitpunkt der Entlassung noch nicht vorlagb(z.B. Histologie oder Obduktionsbefund).


Beispiel 1

Ein Patient litt am Morgen unter starkem Thoraxschmerz, wurde nach der Untersuchung durch den Notarzt per RTW zum Krankenhaus transportiert und dort in der Notambulanz untersucht. Anschließend wurde der Patient mit Verdacht auf Herzinfarkt auf die kardiologische Station aufgenommen. Im weiteren Verlauf bestätigte sich der Herzinfarkt.

Während des stationären Aufenthaltes wurden bis zur Entlassung folgende Diagnosen gestellt:

  * Diabetes mellitus
  * Koronarsklerose
  * Myokardinfarkt

Entscheidend für die Auswahl der Hauptdiagnose sind die Umstände der Aufnahme. Somit ist der Myokardinfarkt die Hauptdiagnose, weil dieser die Aufnahme hauptsächlich veranlasste.

Schlüsselnummern aus Z03.0 bis Z03.9

Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen Schlüsselnummern aus Z03.0 bis Z03.9 werden ausschließlich dann als Hauptdiagnose für die Abklärung des Gesundheitszustandes des Patienten zugeordnet, wenn es Hinweise auf die Existenz eines abnor¬men Zustandes, auf die Folge eines Unfalls oder eines anderen Ereignisses mit typischerweise nachfolgenden Gesundheitsproblemen gibt und sich der Krankheitsverdacht nicht bestätigt und eine Behandlung derzeit nicht erforderlich ist.


Beispiel 5

Ein Kleinkind wird von der Mutter mit einer leeren Tablettenschachtel gefunden. Der Verbleib des Inhaltes ist unklar. Bei dem Kind bestehen keine Symptome, es wird aber zur Beobachtung wegen des Verdachtes einer Medikamenteningestion stationär aufgenommen. Im Verlauf zeigte sich kein Anhalt für eine Tabletteningestion.

Hauptdiagnose: Z03.6 Beobachtung bei Verdacht auf toxische Wirkung von aufgenommenen Substanzen Nebendiagnose(n): keine


Können für die Hauptdiagnose spezifischere Schlüsselnummern angegeben werden, haben diese Vorrang vor einer Schlüsselnummer aus der Kategorie Z03.– Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen. Wenn ein Symptom, das mit der Verdachtsdiagnose im Zusammenhang steht, vorliegt, wird die Symptom-Schlüssel¬nummer als Hauptdiagnose zugewiesen, nicht ein Kode aus der Kategorie Z03.– Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen (s.a. DKR D008 Verdachtsdiagnosen). Wenn zwei oder mehrere Befunde/Symptome bei der Beobachtung des Verdachtsfalles für die Hauptdiagnose in Frage kommen, so ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die die meisten Ressourcen verbraucht hat.

Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen

Kodes für die spezifische Verschlüsselung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen finden sich beispielsweise in den folgenden Kategorien:

Tabelle 1:
E89.– Endokrine und Stoffwechselstörungen nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
G97.– Krankheiten des Nervensystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
H59.– Affektionen des Auges und der Augenanhangsgebilde nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
H95.– Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
I97.– Kreislaufkomplikationen nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
J95.– Krankheiten der Atemwege nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
K91.– Krankheiten des Verdauungssystem nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
M96.– Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
N99.– Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert

Diese Kodes sind nur dann als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiert oder die Verschlüsselung dieses spezifischeren Kodes durch ein Exklusivum der ICD-10-GM Version 2008 ausgeschlossen ist. Gleiches gilt für die Kategorien T80–T88 Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert. Die Kodes aus Tabelle 1 sind Kodes aus T80–T88 vorzuziehen, soweit letztere die Erkrankung bzw. Störung nicht spezifischer beschreiben.

Beispiel 6
Ein Patient wird wegen einer Hypothyreose nach Thyreoidektomie vor einem Jahr stationär aufgenommen.
Hauptdiagnose: E89.0 Hypothyreose nach medizinischen Maßnahmen

Beispiel 7
Ein Herzschrittmacherträger wird wegen einer Elektrodendislokation stationär aufgenommen.
Hauptdiagnose: T82.1 Mechanische Komplikation durch ein kardiales elektronisches Gerät

Anmerkung: I97.8 Sonstige Kreislaufkomplikationen nach medizinischen Maßnahmen anderenorts nicht klassifiziert ist nicht als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, da der Kode T82.1 Mechanische Komplikation durch ein kardiales elektronisches Gerät (samt seiner Inklusiva) spezifisch die Art der Störung beschreibt.


Beispiel 8
Ein Patient wird nach vorangegangener Behandlung einer Fersenbeinfraktur nun wegen einer tiefen Beinvenenthrombose stationär aufgenommen.
Hauptdiagnose: I80.2 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer Gefäße der unteren Extremität

Anmerkung: I97.8 Sonstige Kreislaufkomplikationen nach medizinischen Maßnahmen anderenorts nicht klassifiziert ist nicht als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, da der Kode I80.2 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer Gefäße der unteren Extremität spezifisch die Art der Kreislaufkomplikation beschreibt.

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